Dr. Andrés Pakuts Sahr

Fracturas de femur

• Más frecuente en < 25 años  y > 65 años
•  Más frecuente en hombres
•  Frecuencia creciente en relación mayor velocidad en automóviles, deportes extremos,  etc 

Fracturas de femur

• Radiografía   AP , Lateral (habitualmente suficiente)
• Siempre cumplir la regla en traumatología de “evaluar articulación por sobre y por debajo de la fractura”
• Solicitar Rx pelvis AP, femur y rodilla
• A veces util TAC para planificación quirúrgica y RNM para descartar lesiones asociadas

 

Fracturas diafisiarias del  femur          

• Evento catastrófico para el individuo
• Lesión de alta energía

   El femur es el hueso más largo y fuerte

• Complicaciones con riesgo vital
• Lesiones asociadas frecuentes
• Incapacidad prolongada  ( 3 a 6 meses)

 

Fracturas de femur

• Traumatismo violento de alta energía:

   acc. tránsito, atropello, heridas x arma de fuego, caídas de grandes alturas

• En individuos mayores, por mecanismo de menor energía o indirecto (rotacional)
• Patrón de la fractura depende de la dirección de la fuerza aplicada. A > energía > conminución

 

• Habitualmente las fracturas sufren desplazamiento considerable por las numerosas inserciones de musculos potentes sobre su superficie
• Alta energía absorbida produce fractura y daño asociado de partes blandas (a veces inaparente)
• Alta incapacidad funcional y dependencia
• Movilización del pcte  produce mayor perdida de sangre y > daño p. blandas
• Complicaciones derivadas de la fractura y de las lesiones asociadas ( TEC, Trauma torácico y/o abdominal, otras fracturas )

 

Fracturas de fémur  CLINICA

• Incapacidad funcional absoluta
• Dolor intenso
• Aumento volumen variable
• Deformidad angular y/o rotacional
• Acortamiento de la extremidad
• En general, diagnóstico muy evidente
• Sospechar lesiones asociadas en articulaciones adyacentes u otras fracturas

Fracturas de femur

• Fractura expuesta relativamente frecuente (15%) 

Fracturas de femur

• Fracturas de cadera asociada  ¡muchas veces inadvertida en evaluacion inicial!

 

Fracturas de femur

• Otras fracturas:  Frecuente!
• Fx Platillos tibiales:  Siempre solicitar Rx rodilla !
• Fx Pierna:  “Rodilla Flotante”
• Otras

Lesión ligamentos de la rodilla 

Fracturas de femur

nTratamiento quirúrgico siempre

• En general se prefieren sistemas de osteosíntesis endomedulares.
•  Mecánicamente más estables
•  Permiten movilización y carga precoz.
•  Menos invasivos (menor daño vascular al foco)
• Uso de placas en fracturas cercanas a articulaciones, fracturas especiales (con protesis p.ej.)
• Fijador externo en fracturas expuestas ppalmente.

 

Fracturas del Femur distal         

• Comprende las fracturas del 1/3 distal del femur

            (los 9-10 cm distales aprox)

• Incluye fracturas
• Supracondíleas        metafisiarias
• Condilares               epifisiarias

Fracturas de femur distal

• Acortamiento y angulación por contractura de cuadriceps y hamstrings
• Deformidad típica en varo y angulación posterior por acción de los potentes aductores y gastrocnemios
• En fractura intercondílea asociada se produce rotación de los cóndilos

Fracturas de femur distal 

Fracturas de femur

• Tratamiento quirúrgico en la mayoría de las fracturas
• Tratamiento ortopédico:     
• Sólo en casos seleccionados de fracturas no desplazadas, fracturas impactadas en ancianos
• A veces requiere tracción previa para reducir 

Fracturas de Rotula

• Hueso sesamoideo  (tendon cuadricipital)
• Puede sufrir anomalías en su osificación:
• Rotula bipartita
• Recibe inserción de los 4 vientres del cuadriceps
• Gran vascularización especialmente mitad distal
• Aumenta brazo de palanca del cuadriceps
• Transmite fuerzas tensiles del cuadriceps al tendón rotuliano
• Articulación patelofemoral soporta fuerzas compresivas mayores que la tibiofemoral
• En AVD 3 x peso corporal, en escalas 7 x peso corporal
• Es estabilizada en la troclea femoral por el cuadriceps, tendon rotuliano y retinaculos medial y lateral (expansiones de los respectivos vastos)

 

Fracturas de Rotula

• 1 % de las fracturas
• Más frecuente en hombres (2:1)
• Generalmente por impacto directo
• Caídas con rodilla en flexión o accidente tránsito
• Daño de piel, abrasiones o fx expuesta
• Mecanismo extensor puede estar funcionante          (sin daño de retináculos)
• Fracturas conminuta, incompleta, poco desplazamiento

Fracturas de Rotula

• En fracturas por  mecanismo indirecto
• En caídas con apoyo de la extremidad
• La tracción del cuadriceps supera la fuerza intrínseca de la rotula y se fractura
• Se produce desgarro de retináculos laterales
• Fractura tranversa y gralmente desplazada
• Se pierde capacidad de extensión
• Fracturas por mecanismo mixto
• Conminución y desplazamiento variable 

Fracturas de Rotula

• Historia de golpe directo o caída parcial seguida de aumento de volumen, dolor e incapacidad funcional significativa
• Defecto palpable en fx desplazada
• Dolor local intenso, equimosis variable
• Siempre evaluar aparato extensor: capacidad de extender rodilla en contra de gravedad
• Incapacidad en fractura desplazada
• Hemartrosis
• Sospecha clínica se confirma con Rx

Fracturas de Rotula

• En caso de hemartrosis a tensión se puede realizar punción evacuadora (con técnica aséptica estricta)

nInmovilización con valva tipo rodillera en extensión de rodilla para traslado o en forma transitoria

• Evitar uso inicial de yeso cerrado. 

Fracturas de Rotula

• Tratamiento ortopédico con rodillera yeso
• En fx no desplazada y con aparato extensor funcionante

Tratamiento Quirúrgico

• Se requiere en más del 80% de las fracturas
• Se realiza OTS estable que permite movilización precoz
• Sistema de elección es con agujas o tornillos asociado a cerclaje con alambre 

Fracturas de Platillos tibiales

• 1% de las fracturas, 8% en personas mayores
• Se producen por una carga axial asociada a fuerza en varo o valgo
• 2/3 afectan al platillo externo
• Con fuerza en valgo, el condilo femoral externo produce una fuerza de cizallamiento y de compresión sobre el platillo tibial externo produciendo una fractura con hundimiento y/o deslizamiento 

Fracturas de Platillos tibiales

• Historia de caída con angulación de la rodilla o de altura
• Aumento de volumen y dolor considerable
• Incapacidad de cargar peso sobre extremidad afectada
• Limitación de la movilidad, dolor local sobre el platillo afectado
• Hemartrosis 
• Sospecha clínica se confirma con Rx AP, L y Oblicuas
• TAC tiene enorme utilidad en evaluación de estas fx. 

Fracturas de Platillos Tibiales

• En caso de hemartrosis a tensión se puede realizar punción evacuadora (con técnica aséptica estricta)
• Inmovilización con valva tipo rodillera en semiflexión de rodilla para traslado o en forma transitoria
• Evitar uso inicial de yeso cerrado.
• Evitar soporte de peso sobre la extremidad

 Fracturas de Platillos Tibiales 

• El objetivo del tratamiento es lograr una articulación estable, alineada, móvil e indolora y minimizar riesgo de artrosis post-traumática.
• La transmisión de cargas a través de la rodilla será adecuada si la articulación es estable y las superficies articulares congruentes.
• Estas fracturas representan un desafío al traumatólogo en definir qué tipo de tratamiento es el más adecuado.

Fracturas de Platillos Tibiales 

• Elección de tratamiento con gran variabilidad por el amplio espectro de fracturas, la gama de alternativas posibles y la experiencia del cirujano
• En dudas de la indicación quirúrgica o la elección del método de OTS habitualmente se requiere TAC.

    RNM en sospecha de lesiones asociadas 

Fracturas de Platillos Tibiales 

• La decisión del tipo de tratamiento dependerá de múltiples factores:
• Factores personales: edad, nivel de ac6tividad, etc
• Nivel de energía de la lesión
• Ubicación y desplazamiento de la fractura (separación o diástasis de los fragmentos o hundimiento)
• Lesiones asociadas
• Experiencia del equipo quirúrgico

 Fracturas de Platillos Tibiales 

• Tratamiento ortopédico
• Yeso y ferula articulada asociado a descarga de la extremidad
• Tratamiento quirúrgico
• Técnica percutanea o abierta
• OTS con apoyo artroscópico
• Fijación con Placa y/o tornillos
• Fijador externo
• Injerto oseo para rellenar defectos

 Fracturas  de  Pierna

Fracturas de Pierna

• Patología traumática frecuente
• Afecta a población joven, activa
• Alta morbilidad
• Complicaciones de difícil manejo
• Potencialmente secuelante 

Fracturas de Pierna

• Fractura de tibia     fx aislada de tibia
• Fractura de peroné   fx aislada de peroné
• Fractura de pierna   fx de tibia y peroné
• Fractura de pilón tibial    fx metafisiaria

                        distal de tibia con rasgo articular de tobillo

Clínica

• Dolor
• Aumento volumen
• Deformidad
• Daño variable partes blandas (nivel de energía)
• Lesión neurovascular
• Lesiones asociadas (mecanismo)

Anatomía Compartimental

• 4 compartimientos separados por septum fibrosos.
• Anterior
• Lateral
• Posterior  Profundo
• Posterior Superficial 

Compartimiento Anterior

• Musculos: TA - EHL - EDC - EDB
• Vascular: tibial anterior
• Nervio Peroneo profundo

Evaluación

• Motor: dorsiflexión ortejo mayor
• Sensitivo: 1er. Espacio dorsal
• Vascular: pulso pedio

Compartimiento Lateral

• Musculos peroneos
• Vascular: No tiene
• Nervio peroneo superficial

Evaluación

• Motor: eversión del pie
• Sensitivo: dorsolateral pie

Compartimiento Posterior Superficial

• Compartimiento más distensible
• Músculo: triceps sural
• Vascular: no tiene
• Nervio sural

Evaluación

• Motor: Flexión plantar tobillo
• Sensitivo: lateral talón

Compartimiento Posterior Profundo

• Musculos: FHL - FDC - TP
• Vascular: tibial posterior
• Nervio tibial posterior

Evaluación

• Motor: flexión plantar ortejo mayor
• Sensitivo: planta pie
• Vascular: pulso tibial posterior

Sindrome Compartimental

Clínica

• Dolor desproporcionado
• Dolor sobre compartimiento afectado
• Compartimiento tenso
• Dolor intenso a la movilización
• Pulsos siempre presentes, llene normal
• Déficit sensitivo
• Debilidad muscular 

Diagnóstico

•  CLINICO
• Medición presión compartimental
• Manómetro aguja
• Catéter Wick o Slit

Estudio

• Rx
• Arteriografía (en sospecha)
• TAC: compromiso articular asociado
• Determinación presión compartimental

Manejo Inicial Fracturas de Pierna

• 1º lesiones con riesgo vital
• 2º lesiones con riesgo extremidad
• Fractura expuesta
• Lesión vascular asociada
• Sindrome compartimental
• 3º tratamiento específico de fractura

Manejo Inicial Fractura expuesta

• Profilaxis tetánica
• Profilaxis antibiótica
• Aseo Quirúrgico
• Estabilización inicial
• FE
• TTE
• Yeso abierto

Manejo Inicial Lesión vascular asociada (1,5% fx. Pierna)

• Emergencia quirúrgica
• Descartar alteración postural reversible (alinear deformidad grosera)
• Arteriografía urgencia
• Salvataje v/s amputación
• Amputación: si riesgo vital, > 8 hrs., sección nervio tibial asociada
• Revascularización + estabilización rígida ( FE - OTS) + fasciotomía profiláctica

 Manejo Inicial Sd compartimental

• Urgencia quirúrgica
• Eliminar compresión externa (vendajes, yeso)
• No elevar extremidad ( dism. flujo vascular)
• Si sospecha clínica persiste,  realizar         fasciotomía

Manejo Específico Fracturas de Pierna

Según:

• Mecanismo
• Nivel de energía
• Desplazamiento Inicial
• Acortamiento
• Decalage: % desplazamiento    

                        diámetro óseo

• Tipo rasgo:
• Espiroideo
• Oblicuo
• Transverso

Conminución

Clasificación de Winquist

• 0  : sin conminución
• I   : fragmento mariposa <25%
• II : fragmento mariposa 25 a 50%
• III: fragmento mariposa > 50%
• IV: sin contacto entre fragmentos  mayores  o segmentaria
• V : Pérdida ósea segmentaria

Daños Partes Blandas

Clasificación Oestern y Tscherne (fx cerradas)

• CO: Mec. Indirecto, mínimo daño p. blandas
• C1: Abrasión superficial o contusión leve a mod, mec. directo
• C2: Abrasión contaminada, contusión muscular y piel, sd. compartimental incipiente, patrón severo
• C3: lesión severa muscular o piel, daño subyacente, sd. compartimental, patrón conminuto o segmentario

 Clasificación Gustilo y Anderson (Fx. Expuesta)

• 1: hda. limpia < 1 cm, mec. indirecto, contusión musc.  leve, rasgo simple
• 2: Hda.> 1 cm, extenso daño partes blandas, avulsión, rasgo transverso,        conminución mínima
• 3: Extenso daño partes blandas, impacto severo, alta energía, incluye herida a bala, alta contaminación, fx segmentaria, daño vascular asociado 

Fracturas Pierna
“Personalidad de la Fractura”

• Tipo rasgo
• Conminución
• Desplazamiento
• Fractura peroné asociada
• Compromiso articular
• Daño partes blandas

Personalidad de la Fractura

Estable     v/s      Inestable

Factores de Inestabilidad

• Decalage > 50%
• Acortamiento > 1 cm
• Conminución > 50% (Winquist III-IV)
• Fractura tibia y peroné al mismo nivel
• Daño severo partes blandas (C2, C3 o expuesta)
• Fractura segmentaria

Tratamiento

Alternativas

• Yeso
• Placa
• Clavo endomedular
• Flexible
• Rígido
• Fijador externo

Tratamiento Ortopédico

• Elección en cerrada, estable
• Requiere inmovilización x 2-4 meses
• Controles seriados rigurosos
• Si se detecta desplazamiento:
• Remanipulación
• Yesotomías
• OTS

 Tratamiento Quirúrgico

• Placa:
• Riesgo de infección en fractura expuesta
• Elección en fractura periarticular 
• Enclavado endomedular
• Permite OTS rígida
• Controla alineamiento, rotación y longitud
• Permite rehabilitación precoz
• Elección en fractura cerrada inestable
• Fractura expuestas grado I y II
• Fijador Externo
• Elección en fracturas expuestas
• Puede ser transitorio o definitivo
• Permite control de partes blandas (útil en C3, quemaduras)

 Lesiones de Tobillo y Pie

Dr Andres Pakuts S.          

• Tobillo es una articulación en bisagra
• Articulación tibio astragalina y peroneo astragalina
• Articulación tibioperonea distal
• Forma una “mortaja” cuya forma le da una estabilidad intrínseca    

• Estabilizada por múltiples ligamentos
• Laterales: LPAA, LPC, LPAP
• Medial: Lig. Deltoídeo
• Sindesmosis tibioperonea 

 

•  Los esguinces de tobillo son  las lesiones más frecuentes en los servicios de urgencia
• Habitualmente se producen durante actividad deportiva y afectan a población joven
• Las fracturas de tobillo se ve en grupo poblacional de mayor edad  que los esguinces

Lesiones de Tobillo

•  Torsión de tobillo es lo más frecuente
• Puede ocurrir por inversión, eversión, rotación externa o carga axial.
• El tipo de lesión sufrida dependerá de
• Edad del paciente, calidad osea
• Posición del pie en el momento de la lesión
• Magnitud y dirección de la fuerza lesional

 

Lesiones de tobillo

• Historia: gralmente se recuerda el evento pero no el mecanismo exacto
• Incapacidad funcional variable. A veces pacientes con fx consultan tras varios días con marcha
• Dolor de uno o ambos maléolos en fracturas y sobre inserción o trayecto del ligamento en esguinces
• Aumento volumen localizado (hematoma) o difuso (edema)
• Deformidad en luxo fracturas
• Equimosis uni o bimaleolar ( aparece al 2°día)

Lesiones de tobillo

• Siempre evaluar dolor en TODO el trayecto del peroné (fx suprasindesmal)
• Evaluar estabilidad articular. Examen clínico con pruebas de stress difícil en agudo por dolor
• Pruebas: Cajón, bostezo articular y peloteo astragalino
• Son más importantes si estudio Rx es normal
• Sospechar lesiones asociadas en mecanismo de carga axial (caídas de altura) 

Lesiones de tobillo

• Radiografías de rutina AP, L

                                   Proyección de Mortaja (evaluar sindesmosis)

                                   Rx de pierna si se sospecha Fx peroné proximal

• Rx stress para evaluar ruptura de ligamentos
• TAC para evaluar fx de pilón tibial
• RNM y Cintigrafía generalmente en estudio de lesiones osteocondrales del astrágalo o dolor crónico 

MANEJO

• Inicial
• Reposo, elevación de la extremidad
• Frío local
• Vendaje elástico semicompresivo
• Analgesicos-antiinflamatorios
• Definitivo
• Esguince grado I:  Tratamiento funcional, venda elastica
• Esguince grado II: VE o Inmovilización con bota por 2 sem
• Esguince grado III: Inmovilización por >3 sem y luego VE
• Posteriormente se inicia rehabilitación

 Fracturas de tobillo

• Estabilización
• Inmovilización con valva de yeso,  elevación y traslado si corresponde
• Reducción en urgencia
• Se realiza en luxofracturas severamente desplazadas
• Muchas veces puede realizarse directamente con un paciente relajado

 Fracturas de tobillo

• Tratamiento ortopédico
• En fracturas no desplazadas tipo A y B
• Bota de yeso por 4 a 6 sem
• Tratamiento quirúrgico
• En fracturas desplazadas >2 mm tipos A y B
• En Fracturas tipo C y de pilón tibial
• Se realiza OTS de peroné y/o tibia distal

 

Fracturas del Pie

nLas más frecuentes son las fracturas de:

nMTT ( la fx de la base del 5° MTT es la más frecuente de todas)

nCalcaneo

nLuxofractura  de Lisfrank

nFx de astrágalo

nInvolucran lesiones de alta energía, generalmente por carga axial en caídas de altura o accidentes automovilísticos

nProducen largos períodos de incapacidad, en especial las fx del calcaneo

 

Fracturas del Pie

Tratamiento

• Ortopédico
• en fracturas no desplazadas o de metatarsiano aislado
• Quirúrgico
• En fracturas desplazadas, multiples MTT, o inestables

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